ご予約メールフォーム 2016.09.162021.08.08 メールフォーム 予約内容 ご希望の治療(必須) ※セカンドオピニオン ※オンライン相談、オンラインセカンドオピニオン ※根管治療 ※歯髄保存治療 ※歯根破折の接着治療 ※外科的歯内療法 ※自費診療となります。初診料またはセカンドオピニオンの費用は10000円(消費税別)です。 第1希望日時(必須) ⋯123456789101112月 ⋯12345678910111213141516171819202122232425262728293031日9:00-10:0010:00-11:0011:00-12:0014:00-15:0015:00-16:0016:00-17:0017:00-18:0018:00-19:00時頃 第2希望日時(必須) ⋯123456789101112月 ⋯12345678910111213141516171819202122232425262728293031日9:00-10:0010:00-11:0011:00-12:0014:00-15:0015:00-16:0016:00-17:0017:00-18:0018:00-19:00時頃 お客様の情報をご記入ください 性別 男女 お名前(必須) ふりがな (必須) メールアドレス (必須) 【注意】iCloudメールなどに当院からのメールが届かないケースが頻発しております。できるだけ、webメールなどを受信アドレスに指定してください。 電話番号 対応方法メールでの対応を希望電話での対応を希望 郵便番号 (必須:例1930801) 住所 (必須) メッセージ本文 Δ