様々なNiTi ファイル

H M Walia, W A Brantley, and H Gerstein. (1988). An initial investigation of the bending and torsional properties of Nitinol root canal files. Journal of endodontics. doi:10.1016/S0099-2399(88)80196-1

NiTiファイルは1988年に上記の論文がきっかけとなり、今日に至っています。現在、様々なNiTiファイルが存在し、毎年のように新しいファイルが発売されます。

・M-wire

Profile GT

Wave one

Reciproc

・R-phase wire

TF

K3

・CM-wire

HyflexCM

Typhoon

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抜髄後に残存する疼痛

医科歯科大の同門会に出席しました。
抜髄後に残存する疼痛について、ペインクリニックの山崎陽子先生の講演を聞きました。

医科歯科大のペインクリニックは平成12年に発足しました。以下の病態について診療しています。
1.疼痛
2.異常感覚
3.以上運動
4.知覚麻痺
5.運動麻痺

治療法としては、
消炎鎮痛薬、抗不安薬、抗うつ薬、漢方薬の投薬
温熱療法のスーパーライザー、パルス療法=ACイオントフォレーシス
リラクゼーション
グループ療法

抜髄後の持続的痛みは、3ヶ月以上持続するものが12%あると報告されている。

☆侵害受容器に対する痛みには、
原因除去
痛み止め
物理療法
が有効である。
漢方としては立効散7.5g 分3wを使用する。うがいだけでもOK。ゆすいだあと、飲んでもOK。

☆神経障害性(何らかの障害を与えて部位、神経受容野の痛み) ビリ、チク、ジリジリする感じ
末梢神経感作→中枢性感作

治療法
第1選択
三環系抗うつ薬
ノイトロピン(感受性を低下)
☆リリカ(帯状疱疹後神経痛、糖尿病性末梢神経障害に伴う疼痛)

第2選択
ノイトロピン
デュロキセチン
メキシチレン

第三選択
麻薬

※漢方薬
立効散 7.5g分3
葛根湯 5g 分2
桂枝加朮附湯 2.5g 分1

心因性の痛み

国際疼痛学会の定義には心因性疼痛の定義はない。

非歯原性歯痛とは
非歯原性歯痛は,歯に原因がないにもかかわらず歯痛を発現する疾患であり,その原疾患は以下のように
分類される.
1
)筋・筋膜性歯痛
2
)神経障害性歯痛
発作性神経障害性歯痛:三叉神経痛など
持続性神経障害性歯痛:帯状疱疹性神経痛,帯状疱疹後神経痛など
3
)神経血管性歯痛(片頭痛、群発頭痛など)
4
)上顎洞性歯痛
5
)心臓性歯痛(狭心症など)
6
)精神疾患または心理社会的要因による歯痛(身体表現性障害,統合失調症,大うつ病性障害など)
7
)特発性歯痛(非定型歯痛を含む)
8
)その他の様々な疾患により生じる歯痛
持続性特発性頭痛に中枢性下行性抑制系の薬が有効
三環系
MAO
痙攣薬

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レシプロケーティングはファイルの疲労破折に対する抵抗を増すか?

Is the reciprocating movement per se able to improve the cyclic fatigue resistance of instruments?

International Endodontic Journal AUG 2013

ニッケルチタンロータリーファイルのレシプロケーションモードは近年とても流行しています。
ただ、正回転する従来のファイルよりも、ファイル破折を起こしにくいためです。
レシプロケーションモードで使えるハンドモーターは、X-smart、トライオートminiなどですね。

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MTA上にもボンディングを

Timing for Composite Resin Placement on Mineral Trioxide Aggregate
Journal of Endodontics Volume 39, Issue 9 , Pages 1167-1170, September 2013

MTA錬和後、10分後にボンディング材を塗布しCR充填しても、レジンとMTAの間にギャップはできなかった。

コメント
MTA上にもボンディングをした方がしないよりもギャップはできないようです。参考になりました。

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エンドドンティックマイクロサージェリーの予後

Long-term outcome of the cases classified as successes based on short-term follow-up in endodontic microsurgery.
J Endod. 2012 Sep;38(9):1192-6. doi: 10.1016/j.joen.2012.06.014. Epub 2012 Jul 21.

エンドドンティックマイクロサージェリーにおいて188本のうち172本 (91.5%)が術5年後の観察で成功と判断された。
さらに、そのうち93.3%が術10年後の観察で成功と判断された。

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強酸性水による根管清掃効果

http://ci.nii.ac.jp/naid/110001723285/
やや古い文献ですが、強酸性水がEDTAのようにスメアー除去に使えるとの報告です。

次亜塩素酸ナトリウム溶液はアルカリ性の為、ClO-が主成分であるのに対して、中程度の酸性である強酸性水ではHClOが主成分であり[5]、10から20分の1の濃度で十分な殺菌力がある(wikipedeaより)

 ヒポクロリットを使用しながら根管拡大を行い、強酸性水でスメアーの除去と殺菌効果を期待する方法は有効に思えますね。

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ロータリーファイルと手用ファイルの根管形成後に発生する根尖部破折と象牙質遊離

ロータリーファイルと手用ファイルの根管形成において、根尖部のクラックはロータリーファイルに優位に多かった。
ロータリーファイルでも根尖部より2mm足りないところで、形成を終えたものはクラックが起こらなかった。

コメント:個人的にロータリーファイルは好まないのですが、こういう実験結果を見ると更に使わなくなりそうです。

Incidence of Apical Root Cracks and Apical Dentinal Detachments after Canal Preparation with Hand and Rotary Files at Different Instrumentation Lengths

Journal of Endodontics Volume 39, Issue 1 , Pages 129-132, January 2013

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破折ファイルの除去は、歯根破折の可能性を高める

Comparison of the force required to fracture roots vertically after ultrasonic and Masserann removal of broken instruments. International Endodontic Journal, 45, 429–434, 2012.

マゼランキット、あるいは超音波ファイルを用いた破折ファイルの除去は、歯根破折の可能性を高めるようです。
この結果から示唆されることは、歯を薄くしてしまうことはできるだけ避けるべきだということです。
破折ファイル除去すべきかどうかよく考えて治療を行うべきです。

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フォトダイナミック セラピー

Bactericidal Effects of Diode Laser Irradiation on Enterococcus faecalis Using Periapical Lesion Defect Model.
ISRN Dent. 2011;2011:870364. Epub 2011 Jul 14.

Photodynamic treatment of endodontic polymicrobial infection in vitro
J Endod. 2008 June; 34(6): 728–734.

フリーで閲覧できるフォトダイナミック療法関連論文二つです。
1つめ論文は根尖病巣を非外科的にたたく発想です。2つめの論文は通常の根管治療に活用できる可能性を示唆しています。

フォトダイナミック療法(光線力学的療法:PDT)は、光感受性薬剤とレーザー光によって引き起こされる光化学反応を利用した治療法で、腫瘍組織中に活性酸素を生成させ、その力によって腫瘍組織を死滅させるものである。(産総研ホームページより引用)

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半導体レーザーは歯根象牙質の温度を変化させない。

Temperature Changes Accompanying Near Infrared Diode Laser Endodontic Treatment of Wet Canals
Journal of Endodontics
Volume 36, Issue 5 , Pages 908-911, May 2010

最高で4度の温度上昇はさほど影響をおよそ影響を及ぼさないとの結論です

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15% EDTA, 15% クエン酸, 5% リン酸

Decalcifying effect of 15% EDTA, 15% citric acid, 5% phosphoric acid and 2.5% sodium hypochlorite on root canal dentine

International Endodontic Journal
Volume 41, Issue 5, pages 418–423, May 2008

15% EDTAの脱灰が一番強いようですが、データを見ると一番低いリン酸でも良さそうですね。

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湾曲根管で根尖部を大きく拡大しても不要な象牙質の削除につながる

Increased Apical Enlargement Contributes to Excessive Dentin Removal in Curved Root Canals: A Stepwise Microcomputed Tomography Study
Journal of Endodontics
Volume 37, Issue 11 , Pages 1580-1584, November 2011

湾曲根管で根尖部を大きく拡大しても、完全な根尖部の形成はできず、むしろ不必要な象牙質の削除に至った。

コメント
NiTiロータリーを使おうが、手用ファイルを使おうが、湾曲根管の拡大が難しいのは変わりませんよね。

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ニッケルチタンファイルを熱処理すると・・・

Heat treatment of nickel–titanium rotary endodontic instruments: effects on bending properties and shaping abilities

A. Ebihara, Y. Yahata, K. Miyara,K. Nakano, Y. Hayashi,H. Suda

K3ニッケルチタンファイルを熱処理すると柔軟性が増す。500 °Cで30分の熱処理が良いとのことです。医局の海老原先生の興味深い実験結果です。

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洗浄剤の抗菌活性の持続性

Antibacterial substantivity of a new antibiotic-based endodontic irrigation solution
Australian Endodontic Journal

Tetracleanと MTAD と5.25% sodium hypochloriteでそれぞれ洗浄し、Enterococcus faecalisに対する抗菌活性の持続性を調査した論文。
Tetracleanでの洗浄がもっとも持続的に作用したとの結論。

NaOClの作用が短期間であることは注目に値するかもしれませんね・・・・・

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歯内療法後の咬頭被覆が小臼歯の破折強度に及ぼす影響 

Influence of cusp coverage on the fracture resistance of premolars with endodontic access cavities

International Endodontic Journal
Volume 44, Issue 6, pages 543–549, June 2011

小臼歯のMOD窩洞においてはレジン充填でも咬頭の被覆が必要のようです。

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外科的歯内療法とGTR

Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2008 Sep;109(4):213-7. Epub 2008 Jun 3.
[Guided-tissue regeneration in endodontic surgery]

いわゆるthrough and through endodonticの骨欠損でも、牛の骨と吸収性コラーゲンメンブレンのGTRを併用することにより良好な結果が得られるという結論の論文です。

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H23.2月27日 澤田則宏先生

H23.2月27日 東京マラソンの日、国際展示場まで足を運び、澤田則宏先生の講演を拝聴しました。
澤田先生は私が大学院に入学したときの指導教官でした。当時、澤田先生はアメリカからの帰国直後で、アメリカの最先端のエンドドンティックスを教えていただき、私にとって大変ご恩がある先生です。

今回の講演のテーマは、歯内療法におけるCTの有用性でした。大変勉強になりました。CTも全ての症例に使うことはなく、不要な被爆を避けるために、最小限の使用を心がけているとのことです。
また、澤田先生の臨床観は、医科歯科大学時代と同じように思えました。相変わらず基本に忠実で、妥協のない診療をなさっているようでした。講演時間は1時間半でしたが、様々な意味でとても勉強になりました。

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骨欠損の評価

Periapical bone defects of root filled teeth with persistent lesions evaluated by cone-beam computed tomography.
Int Endod J. 2011 Mar;44(3):245-52. doi: 10.1111/j.1365-2591.2010.01814.x. Epub 2010 Dec 17.

根管充填されている歯で、根尖病変が残存する歯をcone beam CTで評価したところ、次のようであった。
67% に頬側壁の欠損
4%に舌側壁の欠損
7%スルーアンドスルー
10%フェネストレーション

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根管治療⇒再根管治療⇒インプラントが経済的?

Evaluation of the cost-effectiveness of root canal treatment using conventional approaches versus replacement with an implant

International Endodontic Journal
Volume 42, Issue 10, pages 874–883, October 2009

イギリスの環境だと思いますが、
根管治療⇒再根管治療までは経済的、外科的根管治療は非経済的、根管治療⇒再根管治療⇒インプラントと進むのが経済的なようです。もちろん1本のの前歯での設定なので、状況により変わるとは思いますが、イギリスでは外科的根管治療は、費用対効果が低いのでしょう。

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親知らずの根管形態

Root canal configurations of third molar teeth. A comparison with first and second molars in the Turkish population

Australian Endodontic Journal 2010

上顎 3根管 第一大臼歯93.0% 第二大臼歯91.3% 1根管35.5% 2根管 
下顎 2根管 69.2%  1根管24.9%   3根管5.4%

トルコ人の結果ですが、他の人種の報告と同じのようです。

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歯内療法専門医に患者を紹介する基準 in 北アイルランド

Barnes JJ, Patel S, Mannocci F. Why do general dental practitioners refer to a specific specialist endodontist in practice? International Endodontic Journal.
Abstract

Aims  To identify the factors that influence the decision of general dental practitioners (GDPs) in Northern Ireland to refer to a specific specialist endodontist.

Methodology  A self-administered questionnaire was sent to 220 GDPs in Northern Ireland. The questionnaire comprised questions on demographic characteristics, pattern of practice, pattern of referral and factors influencing the decision to refer to a specific specialist endodontist in practice. The data were analysed using descriptive statistics and the chi-squared (χ2) test at the 0.05 level of significance.

Results  The response rate was 81%. All respondents stated that they carried out root canal treatment, and the majority (83%) stated that they also carried out root canal retreatment. A minority of respondents (11%) stated that they carried out surgical endodontics. These individuals were more likely to be men, hold a postgraduate qualification, or work in a rural location. The majority of respondents (94%) referred patients with an endodontic problem. These individuals were more likely to be women, not hold a postgraduate qualification, or not carry out surgical endodontics. GDPs indicated a preference for referring to a specialist endodontist in practice over other treatment providers. Factors considered to be of importance in the decision to refer to a specialist endodontist in practice included the practice location of, reputation of, communication with and patient management by the specialist endodontist. The greatest proportion of respondents ranked short waiting time for a consultation as the top promoter when referring to a specific specialist endodontist in practice.

Conclusion  The decision by GDPs to refer to a specific specialist endodontist in practice is multifactorial and influenced by several factors independent from the nature of endodontic disease. In Northern Ireland, the top promoter for referring to a specific specialist endodontist in practice was a relatively short waiting time for a consultation.

北アイルランドの歯科医が歯内療法専門医に紹介する理由を調査した論文です。
一般の歯科医は根管治療は行うが、外科的歯内療法は11パーセントの歯科医歯科行っておらず、男性歯科医に多い。
専門医に対する紹介は、歯内療法的問題が原因で行うが、誰に紹介するかは、専門医の立地、評判、患者とのコミュニケーション、患者管理が重要であり、とりわけ、相談までの時間が少ないことが最重要のようである。

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外科的歯内療法後の注意事項

・食事は麻酔が切れるまで控えてください。抜糸が終わるまでは食事は控えめに行なってください。抜糸は通常、術後3日から7日で行ないます。
・術後24時間は激しい運動を控えてください。
・アルコールとタバコは治癒を妨げます。
・手術部位は術後24時間は安静にしてください。唇を強く動かさないでください。
・手術した日は歯ブラシを控えてください。
手術部位以外は次の日から歯ブラシを行なってください。
手術部位のメンテナンスは1日2度の含嗽剤で行なってください。食後はマグカップにティースプーン1杯の食塩を混ぜた食塩水(生理食塩水)でゆすぐと清潔になります。

術後の症状
通常痛みは激痛にならず、投薬でコントロールできます。
服用6時間以内の痛みは半減する
ロキソニン単体かロキソニンとカロナールのコンビが効果的。

出血は通常起こらない。微かな出血が唾液に混ざると、血の味がする。
出血が起こった場合はガーゼで数分傷を押さえる。

腫れ
術後24時間から48時間がピークになる。腫れを抑えるためには、濡れタオルで冷やす。

あざ
3日目から4日目で悪くなる。2週間ほどで消える。

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3mix の覆髄に関する論文

主要な論文は宅重先生の書いた論文です。 pdfで見ることができます。

Non-surgical treatment of pulpitis, including those with history of spontaneous pain, using a combination of antibacterial drugs

◎補足する論文です。プロピレングリコールの象牙細管を通じて浸透する事を示した論文(2002)   
Penetration of propylene glycol into dentine 
プロピレングリコールはカリエスディテクター(1% acid red in propylene glycol)、水酸化カルシウム製剤の溶媒に使用されている。また、食品、化粧品、薬品などにも広く使用されている。また、単体で殺菌の能力がある。
プロピレングリコールは粘液性が強いが、表面張力が弱いため、浸透が良いと考えられる。
◎プロピレングリコールとマクロゴールの浸透実験に関する論文
Evaluation of Obturation by Image Analyses and Macrogol and Propylene Glycol Penetration

プロピレングリコールとマクロゴールは共に多価アルコールである。抗菌作用、吸水保湿作用がある。

※水溶性軟膏剤マクロゴールについて
マクロゴールは、日本薬局方(局方)または医薬品添加物規格(薬添規)に収載された規格を満たすポリエチレングリコール(Polyethylene glycol)である。マクロゴールを軟膏(例えば、ペニシリン、テラマイシン、ストレプトマイシン、などの抗生物質、抗ヒスタミン剤、ベンゾカインなどの麻酔剤、防腐剤)基剤として用いますと、薬剤の塗布濃度の調節や粘度調節、薬剤を患部に均等に付着させ持続的に浸透させる作用、また患部からにじみ出す体液を吸収する作用を発揮します。

マクロゴール軟膏について
マクロゴール軟膏自体は黄色ブドウ球菌および緑膿菌に対し殺菌的に作用
マクロゴール軟膏5gはおよそ1.5gの水を吸収

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3Mix-MP法と3Mix療法の違い(日本歯科保存学会の見解)

2009年に発行された、日本歯科保存学会の「3Mix-MP法についての見解」をリンクします。
3Mix-MP法についての見解(2009.3.31)

3Mix-MP法はまだエビデンスが十分でないことは事実です。今後の臨床的統計や研究が望まれます。

私個人としては、3Mixをどうしても露髄させたくないときに、スポット的に使用しています。虫歯をほとんど取らず、3Mixだけで治療するのはリスクが高いと考えています。

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MTA直接覆髄の根拠

MTAの直接覆髄に冠する論文は数多くありますが、古くは1996年に見つかります。

★J Endod. 2010 May;36(5):806-13.
Mineral trioxide aggregate or calcium hydroxide direct pulp capping: an analysis of the clinical treatment outcome.
122本のMTA直接覆髄を行った歯において、平均27ヶ月経過観察し、成功率78パーセント。コントロール郡の水酸化カルシウムは60パーセントであった。

★Pediatr Dent. 2010 Jan-Feb;32(1):41-7.
Mineral trioxide aggregate produces superior outcomes in vital primary molar pulpotomy.
MTAは生活歯髄切断法で優れている

★Oper Dent. 2010 Jan-Feb;35(1):20-8.
Pulp capping with mineral trioxide aggregate (MTA): a retrospective analysis of carious pulp exposures treated by undergraduate dental students.
学生がMTA直接覆髄を行った結果、1年後の歯髄生存率は67.7%, 2年後は 56.2%であり、患者の年齢、歯髄の露出量、出血の具合が結果に影響する。

★Quintessence Int. 2010 Feb;41(2):e20-30.
Mineral trioxide aggregate for direct pulp capping: a histologic comparison with calcium hydroxide in rat molars.
水酸化カルシウムとMTAの直接覆髄による、歯髄の組織的変化に違いはなかった。

★Int Endod J. 2009 Feb;42(2):122-8.
Evaluation of two mineral trioxide aggregate compounds as pulp-capping agents in human teeth.
直接覆髄においてProRoot (Dentsply) とMTA-Angelus (Angelus)において90パーセントに組織的な硬組織が形成され、両者に差はみられなかった。

★J Am Dent Assoc. 2008 Mar;139(3):305-15; quiz 305-15.
Direct pulp capping with mineral trioxide aggregate: an observational study.
free articles
可逆性の歯髄炎より激しくない症状(歯髄炎に至っていない状態)では非常に良好な結果が得られた。

★J Am Dent Assoc. 2006 May;137(5):610-8.
Mineral trioxide aggregate pulpotomies: a case series outcomes assessment.
free articles

★J Appl Oral Sci. 2005 Jun;13(2):126-30.
MTA and calcium hydroxide for pulp capping.
free articles

★Shanghai Kou Qiang Yi Xue. 2003 Feb;12(1):44-6.
[Using mineral trioxide aggregate as a direct pulp-capping material in dogs]
ダイカルによる直接覆髄では全ての歯髄に炎症がみられ、MTA群では1/6だけに炎症が見られた。

★J Am Dent Assoc. 1996 Oct;127(10):1491-4.
Using mineral trioxide aggregate as a pulp-capping material.
free articles

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ニッケルチタンファイルの疲労破折に対する抵抗性の比較

A comparison of cyclic fatigue resistance in reciprocating and rotary nickel-titanium instruments

Australian Endodontic Journal  28 JUN 2010

K3, ProFile and GT Series X rotary instrumentsの比較では、K3ファイルが優位に折れやすいとの結論です。

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外科的歯内療法:従来法とマイクロサージェリーの比較

Outcome of Endodontic Surgery: A Meta-analysis of the Literature—Part 1: Comparison of Traditional Root-end Surgery and Endodontic Microsurgery

JOE 20 September 2010.

メタアナライシスです。従来法59%、マイクロサージェリー94%と外科的歯内療法の成功率に大きな違いがあるようです。

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間葉系幹細胞に対するMTAの影響

Effect of Mineral Trioxide Aggregate on Mesenchymal Stem Cells
JOE
20 September 2010.

MTAセメントが、ヒト由来の間葉系幹細胞の接着、増殖、遊走を補助することを証明した論文です。

 

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水酸化カルシウムは根尖部MTA充填の辺縁適合性を向上する

Medication with Calcium Hydroxide Improved Marginal Adaptation of Mineral Trioxide Aggregate Apical Barrier
Journal of Endodontics
Volume 36, Issue 10 , Pages 1679-1682, October 2010

水酸化カルシウムの貼薬が、MTAの封鎖性を向上させる論文です。
どういう原理なのでしょうか?臨床においては、根管内の水酸化カルシウムをすべて取り除くのは大変です。

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ホワイトMTAと15%酸化ビスマス含有ポートランドセメントに遺伝毒性と細胞毒性はない

Ex vivo assessment of genotoxicity and cytotoxicity in murine fibroblasts exposed to white MTA or white Portland cement with 15% bismuth oxide

International Endodontic Journal
Volume 43, Issue 10, pages 843–848, October 2010

MTAとポートランドセメントの毒性を調べた論文です。MTAの高い生体親和性を裏付けるデータです。

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頭痛

頭痛の多くはC繊維と呼ばれる神経線維によって伝えられるが、脳自体から発生するものではなく、頭皮に分布する細い動脈、当該骨を含む筋肉、頭蓋骨に枝をだしている末梢神経、脳硬膜が引き起こす。

緊張型頭痛⇒頭を締め付けられる痛み
群発頭痛⇒眼球を狭められるような痛み
片頭痛⇒ズキズキする拍動性の痛み
くも膜下出血⇒バットで殴れたようなガーンとした痛みが突然起こる

その他
慢性副鼻腔炎⇒ドーンとした思い痛み
三又神経痛⇒ピリピリした電撃痛

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慢性痛の定義

1.
「予想される組織治癒期間を超えて3ヶ月以上持続する痛み」
急性痛は人を危険から回避させるための生物学的危険信号として役立っているが、慢性痛はそうではない。

2.
急性痛「痛みの原因がなくなれば、消失する痛み」
慢性痛「痛みの原因がなくなっても、消えない痛み」

急性痛がいくら長期間にわたって続いても、それは慢性痛にはなり得ない。

慢性痛は、末梢神経と中枢神経への持続的な刺激により、自律神経系への異常を引きおこして、痛みに対する感受性を強くする。
また、不安や恐怖などの心理的因子はその病態をされに複雑にする。

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急性根尖性歯周炎の対応

排膿させることが重要で、抗生物質は意味をなさない.

痛み止めは有効である

J Can Dent Assoc. 2003 Nov;69(10):660.
Emergency management of acute apical abscesses in the permanent dentition: a systematic review of the literature.

J Can Dent Assoc. 2003 Mar;69(3):160.
Emergency management of acute apical periodontitis in the permanent dentition: a systematic review of the literature.

腫脹などが限局せず、広範囲にわたる場合(顔が腫れるくらい)は、抗生物質の使用が適当である。

ペニシリン系が第一選択

メトロニタゾール(抗原虫剤)は嫌気性菌に効くので、症状が強い場合はペニシリンと併用する。

ペニシリンにアレルギーを持つ人にはエリスロマイシン(マクロライド系)を使用する。

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MTAはBMP-2の発現と石灰化を促進する

J Endod.2010 Apr;36(4):647-52.
Mineral trioxide aggregate induces bone morphogenetic protein-2 expression and calcification in human periodontal ligament cells.

MTAがヒト由来の歯根膜細胞を石灰化することを実験した論文

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根尖孔の過剰拡大(難治性の原因の一つ)

根尖孔の過剰拡大(難治性の原因の一つ)

1. 根尖組織を傷害し、慢性痛を誘発しやすくなる。

【さらに詳しく】根尖の周囲の神経を傷害し刺激してしまうと、末梢の神経線維が発芽・増殖し、種々な神経ペプチドが放出されます。その結果、炎症がさらに拡大するとともに、末梢神経の過敏化がおこります。必然的に中枢神経系への連続的入力の増加となり、中枢神経系に閾値の低下・侵害受容野の拡大・軸策発芽による新たなシナプス結合・痛み抑制系の消失などの変化が起き、中枢神経系自体も過敏化します。

自発痛や打診痛が持続するような病体が成立し、その後の処置が難しくなります。

2. 根尖孔の微小漏洩を起こしやすくなります。

【さらに詳しく】直径が2倍になると面積は4倍となります。その結果、細菌などが歯の外に出やすくなります。治療の最中も薬剤などの刺激が伝わりやすくなります。

歯内療法において原因菌とされる細菌の大きさが約1~3▊(0.001~ 0.003㎜)である

3. 根管の本来の形からそれてしまうことがある。

【さらに詳しく】根管の形が逸れてしまうと、本来の根管の清掃が困難になるため、成功率がさがります。

4. 過剰根管充填を招きやすい

【さらに詳しく】根尖孔が大きく拡大されてしまうと、根管充填材が溢出しやすくなります。その結果、根尖組織の治癒を妨げ、持続的な炎症を起こします。過剰根管充填は結合組織性瘢痕治癒の状態が長くなるといわれている。

5. 創面の拡大により、理想的な治癒を妨げる

【さらに詳しく】根尖の理想的な治癒形態は第二セメント質の添加か、骨性瘢痕治癒とされているが、創面の拡大によりそういった理想的治癒が困難となる。

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顎顔面部における慢性痛の分類(pathways of pulpから)

慢性痛と灼熱痛
分類 病態 トリガー 期間
歯原性 鈍痛 冷温痛、温痛、打診痛 数日から数週間
顎関節症 鈍痛、時に鋭い 開口、咬合 数週間から数年
筋肉痛 鈍痛、程度は色々 ストレス、かみ締め 数週間から数年
非定型顔面痛 鈍痛、時に激痛 自発的 数週間から数年
幻歯痛 鈍痛、時に激痛 自発的 数週間から数年
骨壊死に伴う空洞化(NICO) 鈍痛、時に激痛 自発的 数週間から数年
アレルギー性上顎洞炎 鈍痛、上顎の臼歯部 頭を下げる 数週間から数ヶ月、季節的
カウザルギー 灼熱痛 外傷、手術後 数週間から数年
帯状疱疹痛 灼熱痛 顔面の帯状疱疹後自発的 数週間から数年
悪性腫瘍 多様性 自発的 数日から数ヶ月

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根管側枝

27.4%の歯にある種の分岐が存在し、ほとんど根尖部に集中していた。

Frequency, location, and direction of the lateral, secondary, and accessory canals.( J Endod. 1975 )

根尖を3mm切ると、上顎小臼歯、大臼歯近心根はイスムスが存在する。

Incidence and position of the canal isthmus. Part 1. Mesiobuccal root of the maxillary first molar. (J Endod. 1995 )

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痛み関連の英単語

★preemptive analgesia 予防的鎮痛  先制鎮痛

★peripheral sensitization 末梢性感作
傷ついた組織および炎症部位に浸潤した白血球や肥満細胞、マクロファージなどからカリウムイオン、水素イオン、ブラジキニン、プロスタグランジン、セロトニン、ヒスタミンなどの内因性発痛物質や化学物質が産生され遊離される。
これらの炎症メディエーターが一次知覚ニューロンの終末にある痛覚受容器に作用し、痛みや痛覚過敏(末梢性感作)を引き起こす。

★central sensitization  中枢性感作
末梢での組織損傷や炎症の程度が激しくかつ長くつづくと、脊髄後角細胞が過敏状態になり、弱い刺激に対しても過剰に反応する。

★痛みの記憶
●Phantom limb Pain  幻肢痛  手を切断したのに手の痛みを感じる

●phantom tooth pain 幻歯痛

Chronic facial pain associated with endodontic therapy.
(Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1990 )

★persistent pain 持続性疼痛

歯内療法後の持続性疼痛のリスクファクターは、3ヶ月以上の術前の痛み、慢性痛の経歴、女性 であった。

Prevalence of persistent pain after endodontic treatment and factors affecting its occurrence in cases with complete radiographic healing.
( Int Endod J. 2005 )

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関連痛

歯の痛みと表現される慢性痛の代表として関連痛がある。
関連痛とは「ある部位の痛みを異なる部位の痛みと脳が勘違いをすること」であり、
かき氷で刺激された舌咽神経により後頭部が痛くなることなどは良く知られている。
歯痛と錯誤される疾患として、心疾患、上顎洞炎、三又神経痛、顎関節痛などがある。

●歯の痛みの原因がわからない場合の診断的薬剤投与
三又神経痛が疑われる場合は、抗痙攣剤のテグレトール投与
顎関節痛が疑われる場合は、消炎鎮痛剤、筋弛緩剤、精神安定剤投与

歯髄疾患では、上下の歯の痛みを間違えたり、隣在歯と間違えたりするので注意が必要である。

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抜髄後の根尖周囲組織の変性

抜髄、根管充填後の炎症と神経の応答は1年以上続く。
根管の炎症物質が除去できていれば、根尖周囲組織は正常な状態に戻っていく。
Periapical neural changes after pulpectomy.
(Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1995)

抜髄後の歯根膜組織の神経繊維に変化はない
The effect of pulpectomy on the longitudinal distribution of nerve fibres in the periodontal ligament of the ferret.
(Arch Oral Biol. 1991)

Periapical innervation of the ferret canine and the local retrograde neural changes after pulpectomy.
(Anat Rec. 1988)

抜髄後の持続する炎症は根管充填材が原因かもしれない
Periapical innervation of the ferret canine one year after pulpectomy.
(J Dent Res. 1992)

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慢性根尖性歯周炎の原因

慢性根尖性歯周炎の原因

1複雑な構造の根管内の感染
2根管外の感染 一般に放線菌症
3過剰根管充填
4内在性のコレステロール結晶
5のう胞
6瘢痕組織

On the causes of persistent apical periodontitis: a review.
(Int Endod J. 2006)

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鋳造コアと直接法コア

鋳造コアと直接法コアの破折荷重、破折様式、生存率に有意な差はない。

とのことですが、reviewなので、今後、個々の論文を検討してみます。
こうしたデータは実験条件により大きく左右されますので・・・

The restoration of endodontically treated, single-rooted teeth with cast or direct posts and cores: a systematic review.
(J Prosthet Dent. 2002 Apr;87(4))

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日本人の平均歯牙長

上顎
1 23.8mm
2 21.8
3 25.4
4 20.5
5 20.7
6 19.2
7 18.5
8 15.5
下顎
1 19.9
2 21.2
3 23.8
4 20.8
5 20.7
6 18.8
7 18.2
8 16.9

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歯髄診査、歯髄変性

cold test 、electric pulp test ともに歯髄の生死を判定する。 electric pulp testのが生死の判別の信頼性は高いとされている。偽陽性、偽陰性に注意

cold test
1,2秒の軽度から普通の痛み →正常
1,2秒の普通から強い痛み   →可逆性歯髄炎
数秒以上の痛み          →不可逆性歯髄炎

electric pulp test
歯髄充血、急性漿液性歯髄炎では閾値低下

Evaluation of the ability of thermal and electrical tests to register pulp vitality
( Dental Traumatology, 1999)

歯髄退行性変化、変性
外傷後に確認される歯髄の石灰化変性、歯の変色(黄色は石灰化の兆候、灰色の場合は歯髄壊死かもしれない)は、歯髄壊死、根尖病変の確認がされるまでは処置しなくて良い。また、electric pulp testで反応を示さなくても、歯髄壊死ではなく、石灰化変性のみである可能性があるので注意

A light microscopy study of pulps from traumatized permanent incisors with reduced pulpal lumen.
(Acta Odontol Scand. 1980;38(2):89-94.)

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根尖の掻爬

炎症性の根尖周囲組織(肉芽、嚢胞)は根管からの刺激物か、溢出した根管充填材などを原因としており、これらの因子を除去することが重要とされている。よって、炎症性の根尖周囲組織の完全な除去は必ずしも必要とされていない。
これらの炎症性の根尖周囲組織は治癒の過程で、新鮮肉芽組織に統合される。
特に、下歯槽神経、オトガイ神経、上顎洞底、隣接の生活歯がある時は、要注意である。

Periradicular curettage.
(Int Endod J. 1996 Jul;29(4):220-7)

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3mm切る

Syngcuk Kimによると、3mm切ることで、根尖分岐の98パーセント、側枝の93パーセントを除去できる。

Endodontic microsurgery: Present and future
(Journal of Endodontics, 1994)

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フラップデザイン

歯開乳頭を保存する切開が良いようです。

歯肉溝切開は術後に歯間乳頭の退縮を起こす。

Papilla healing following sulcular full thickness flap in endodontic surgery.
(Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004 )

歯肉溝切開より歯間乳頭底切開のが有意に退縮が少ない。
Comparison of long-term papilla healing following sulcular full thickness flap and papilla base flap in endodontic surgery.
(Int Endod J. 2004 )

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クロルヘキシジンとヒポクロ

次亜塩素酸ナトリウム(NaOCl)は組織溶解作用と、殺菌作用から根管洗浄液として主流である。
しかし、NaOClは根尖歯周囲組織に為害性があること、難治性の根管から検出されるEnterococcus faecalisは好アルカリ菌であり、NaOClが効果的でないことから、組織為害性が少なく、広範囲な抗菌スペクトルを持ち、Enterococcus faecalisに有効とされる2%クロルヘキシジン(CHX)の使用が推奨されている。

・クロルヘキシジン(CHX)

Chlorhexidine gluconate. (Aust Endod J. 2005)
ヒビテン(グルコン酸クロルヘキシジンを5w/v%含有)

・次亜塩素酸ナトリウム(NaOCl)

ネオクリーナー(10%)
ピューラックス(6%)

【文献】
Antimicrobial efficacy of 4.2% sodium hypochlorite adjusted to pH 12, 7.5, and 6.5 in infected human root canals.(Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009)

→Enterococcus faecalisにNaOClは奏功しにくい

Enterococcus faecalis: its role in root canal treatment failure and current concepts in retreatment.( J Endod. 2006)

→総説。Enterococcus faecalisには、2%CHXとNaOClの併用がもっとも効果的である。

Postoperative pain following the use of two different intracanal medications.( Clin Oral Investig. 2008)
にあるように、術後の痛みがCHXとNaOClに差がないとの報告があることから、個人的には、これまで通り、根管洗浄に5%NaOClを用い、根管充填前にEDTAとNaOClを併用しようと思います。CHXは治りの悪いケースに使用を検討する程度でしょうか?理論的には全てのケースに使用するべきなのかもしれません。

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